委 任 状
⚠ サンプル草案。 受任者 (建築士事務所) は 実施設計時に 提携 一級建築士事務所と契約予定。 委任者は 建築主として 自身の物件の確認申請を 当該事務所に委任する。
私 (下記委任者) は、 下記受任者を代理人とし、 下記事項に関する一切の権限を委任します。
- 建築基準法第 6 条第 1 項に基づく 建築物の確認申請 に関する 一切の手続き
- 確認申請書類の作成、 提出、 補正、 撤回
- 確認済証 (建築主事) の受領
- 軽微な変更届の提出
- 消防同意 (建築基準法第 93 条) に関する手続き
- 建築物省エネ法に基づく届出 + 適合性判定の申請
- その他、 上記に附随する一切の事項
対象建築物: famous-huge-tokyo-station
所在地: 〒151-8578 東京都渋谷区代々木 2-2-2 (敷地予定地: 標茶町西熊牛 92-2)
委任期間: 本書交付の日から確認申請完了の日まで
委任者 (建築主)
東日本旅客鉄道株式会社 (JR東日本)印
住所: 〒151-8578 東京都渋谷区代々木 2-2-2
電話: (未記入)
日付: 年 月 日
受任者 (建築士事務所)
辰野金吾事務所 (1914) → 復原: 株式会社JR東日本建築設計事務所印
所在地: 〒151-8512 東京都渋谷区代々木 1-23-1 (JR東日本建築設計事務所)
登録: (東京都知事登録 一級建築士事務所、株式会社JR東日本建築設計事務所)
担当建築士: 辰野金吾 / 復原: 田原幸夫 (一級建築士 (田原幸夫、復原))
日付: 年 月 日